Жураева С.Ш.

Министерство Здравоохранения  Республики Казахстан

Научно-исследовательский кожно-венерологический институт

Угревая болезнь – это полиэтиологическое заболевание сальных желез, окружающих их тканей, а нередко и организма в целом (Машкиллейсон А.Л., 1990; Адаскевич В.П., 2000).  оа нередко и организма в целомсальных желез, окружающих их тканей

Актуальность проблемы акне и акнеподобных поражений кожи определяется их широкой распространенностью от 60 до 100% (Машкиллейсон А.Л., Шахтмейстер И.Я., 1993; Скрипкин Ю.К., 2000), высокой частотой рефракторных и осложненных форм, психосоциальной значимостью для больных, трудностями лечения и диагностики.

          К группе современных патентованных патогенетических средств наружной акнетерапии относят местные ретиноиды, азелаиновую кислоту, наружные антибиотики и бензоилпероксид. Наибольшая эффективность признается за местными ретиноидами, которые обладают следующими свойствами: – комедонолитическими, себостатическими, нормализуют терминальную дифференцировку клеток (при этом уменьшается гиперпролиферация эпителия, выводных протоков сальных желез, снижается адгезия клеток, что в конечном итоге способствует дренажу комедонов); – противовоспалительным, иммуномоделирующим, происходит усиление пролиферации клеток в сосочковом слое дермы, снижается выработка воспалительных цитокинов, в отличие от пероральных форм не вызывает системных токсических реакций (Cunliffe W., 2000).

Основные недостатки топических ретиноидов связаны с возможностью резорбтивного токсического действия на плод во время беременности или повышения концентрации ретиноидов в крови  при одновременном приеме витамина А или роаккутана. Кроме того, топические ретиноиды обладают побочными эффектами: усиление десквамации, эритема, сухость кожи, тератогенность.

Азелаиновая кислота (скинорен) также оценивается как эффективное противоугревое средство с антикератинизирующими,  комедолитическими,    противовоспалительными противомикробными свойствами (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., 1993; Адаскевич В.П. и др., 2000; Кохан М.М., 2001).

Так же как ретиноиды, скинорен оказывает преимущественное воздействие на кератиноциты в терминальной фазе их дифференцировки. В метаболически гиперактивных кератиноцитах протоков сальных желез он производит специфическое действие, снижая скорость синтеза филагрина, подавляя образование макроагрегативных фракций кератогиалина, ингибируя 95-КД и 96-КД-протеиновые фракции цитолитических белков на заключительном этапе дифференцировки кератиноцитов. В результате нормализуется распределение филагрина, снижается число и величина кератогиалиновых гранул в тонофибриллярно-кератогиалиновых комплексах, нормализуется адгезия и слущивание, замедляется пролиферация кератиноцитов в воронках фолликулов, сокращается   толщина   рогового слоя,  уменьшается   межклеточный   отек. Противовоспалительное действие азелаиновой кислоты осуществляется также за счет ограничения колонизации сальных протоков микрофлорой и снижения разрушительного действия свободных радикалов. По данным W.J.Cunliffe (2000), колонизация фолликулов микрококками уменьшалась на 99,9%, а пропионибактерий на 97,7%.

Вместе с тем азелаиновая кислота не обладает такой себосупрессивной способностью, как ретиноиды. Клинически и экспериментально установлено отсутствие ее непосредственного воздействия на морфологию и функционирование сальных желез (Mayer-da-Silva, 1989; Cunliffe W.J, 2000), хотя некоторые авторы (Plewig G., Kligman A.M., 1993.) сообщали, что  через 1-2 месяца после начала лечения наблюдали постепенное уменьшение жирности кожи.

К патентованным антиугревым препаратам с местными антибиотиками относят Зинерит, Далацин-Т, Имекс (тетрациклина гидрохлорид) с ингибирующим влиянием на пропионибактерий акне. Указывают, что в местных препаратах антибиотики имеют меньшую эффективность, чем при системном назначении (Соколовский Е.В., Красносельских Т.В., Аравийская Е.А., 1998), но при этом они способны формировать резистентные штаммы бактерий, причем не исключается возможность передачи устойчивости другим микробам (Noble W.C., Natidoo J., 1978).

В зарубежной литературе оценивают бензоилпероксид как лучшее местное антимикробное средство для лечения вульгарных угрей, лечебный эффект которого связан с сильным окислительным действием бензойной кислоты. Предлагаются методики сочетания его с топическими антибиотиками для предотвращения развития антибиотикоустойчивых штамов бактерий и увеличения совместного антимикробного эффекта, а также методики комбинированного местного лечения топическими ретиноидами и бензоилпероксидом (Dreno В., 2001). Он не обладает себосупрессивным действием, т.е. не снижает повышенную продукцию кожного сала (АравийскаяЕ.Р. и др., 1998), но ряд авторов указывает на наличие комедолитического и противовоспалительного эффектов (Соколовский Е.В. и др., 1998; Kamasaka B.H., Odiand Р.В., 1992; и др.). В экспериментальных исследованиях бензоилпероксид оказывает сильное контактное раздражающее действие (Mayer-da-Silva, 1989), а в клинических наблюдениях довольно часто отмечают контактный ирритантный дерматит.

Цель исследования – обосновать эффективность химических пилингов и использования мезотерапевтических методов у больных тяжелыми формами акне.

В последнее время определенную пользу приносит назначение кератолитических средств. С успехом используются препараты содержащие фруктовые кислоты, резорцин, салициловую кислоту и другие отшелушивающие средства в виде лосьонов спиртовых настоек, спиртовых растворов и паст, а также гели и крема, содержащие бензоилпероксид и ретиноевую кислоту [Dreno B., 2001].

          Особые перспективы открывает использование альфа-гидрокислот (АНА), в том числе  гликолевой кислоты. Один из основных эффектов АНА – отшелушивающий – связан с их способностью ослаблять сцепление между роговыми клетками. Интересно, что АНА влияют непосредственно на когезию корнеоцитов, чем  принципиально отличаются от истинных кератолитических агентов- сильных кислот, щелочей и таких денатурирующих веществ, как мочевина и соли лития в высоких концентрациях которые разрушают сами роговые чешуйки [Cunliffe W.J., Golnick H., Shalita A., 2000].

          Важно подчеркнуть, что АНА действуют на сцепление корнеоцитов специфически, не нарушая целостность барьера рогового слоя. Более того, есть сведения, что гликолевая кислота положительно влияет на синтез церамидов – важнейших компонентов межклеточных липидных пластов рогового слоя, что важно при последующем восстановлении рогового слоя и его барьерных свойств [Dreno B., 2001].

          Мезотерапия – это терапевтическая методика, тесно связанная с общей медициной.  Такой  раздел медицины как дерматология является прекрасным показанием для мезотерапии, в силу того, что кожные заболевания имеют местную или локорегиональную симптоматику, что доступно взгляду врача и игле мезотерапевта.

          Мезотерапия позволяет вводить лекарственные средства прямо по месту назначения. Что наглядно подтверждает применение мезотерапии при такой распространенной патологии как угревая болезнь [Plewig G.,  2001].

Исследования выполнялись на базе отдела дерматологии Научно-исследовательского кожно-венерологического института совместно с Ассоциацией мезотерапевтов Казахстана.

          Учитывая медленную динамику, а у части больных и отсутствие положительного эффекта от общепринятой терапии, мы использовали комплексное лечение с использованием мезотерапевтических манипуляций и химических пилингов (Джеснера, альфа-бета комплекс –гликолевая и салициловая кислота в комбинации).

Под наблюдением находилось 21 больных угревой болезнью (14 мужчин 7 женщин) в возрасте от 16 лет до 28 лет. У пациентов давность заболевания установлена на основании анамнеза и варьировала от 6 месяцев до 10 лет.

Из 21 больных у 11 угревая болезнь протекает на фоне патологии гепатобилиарной системы, выявленной при ультразвуковом исследовании и гепатобилисцинтиграфии. У этих же больных угревая болезнь имела хроническое течение, с частыми рецидивами 3-4 раза в год и плохо поддавались лечению. У 6 пациентов в анамнезе отмечается хронический гастрит, эндокринные нарушения – у 1, у 3 – сопутствующей патологии не выявлено.

Больные были разделены на две группы

В первой группе (16 больных) применяли комплексный метод лечения с использованием мезотерапевтических методов и химических пилингов, а во второй группе (5 больных) только классический метод лечения без применения мезотерапии и химических пилингов.

I группа

№	Разновидности клинических проявлений акне	Количество пациентов
1	Acne papulopustulosa, superficialis	3
2	Acne papulopustulosa, partum nodosa	2
3	Acne indurate profunda	2
4	Acne conglobata	4
5	Acne nodulocystica	5
6	Всего	16

II группа

№	Разновидности клинических проявлений акне	Количество пациентов
1	Acne conglobata	3
2	Acne nodulocystica	2
3	Всего	5

Все пациенты получали специфическую противовоспалительную терапию:  антибиотики с учетом чувствительности патогенной флоры, тиосульфата натрия 30%, глюконат кальция, при выявлении клеща демодекс – трихопол или метрогил, витамины группы В₁, В₆, В₁₂, фолиевая кислоту, рассасывающую терапию – алоэ, ФИБс; препараты улучшающие микроциркуляцию – никотиновая кислота, гепатопротекторы при сопутствующей патологии гепатобилиарной системы, активированный уголь, хилак-форте, линекс, иммуноглобулины.

Химические пилинги проводились пациентам 1раз в неделю с интервалом 7 дней; мезотерапия также проводилась 1раз в неделю через 3-4 дня после химических пилингов.

Протокол мезотерапевтических процедур

1 сеанс

1 шприц (выполняется вручную) рибомунил, 1фл сухого вещ-ва прокаин  1,0

2 шприц (выполняется вручную) линкомицин 1,0 прокаин 1,0

3 шприц (выполняется напаж вручную или с помощью мезоинжектора) гликолевая кислота 4,0 прокаин 2,0

2 сеанс, через неделю

1 шприц линкомицин 1,0 прокаин 1,0

2 шприц гликолевая кислота 4,0 прокаин 2,0

3 сеанс, через 2 недели

гидросоль 2,0 прокаин 1,0

или

витамин С 5%  5,0 прокаин 1,0

или

витамин В1  5,0 прокаин 1,0

После проведенной терапии у всех пациентов I группы наблюдается положительная динамика, значительное улучшение клинической картины: регресс глубоких инфильтратов, уменьшение отечности, гиперемии, исчезновение болевого синдрома, пустулезных элементов, единичные рубчики на месте бывших элементов, значительное купирование застойных пятен, что самое важное хорошая ремиссия заболевания, отсутствие новых высыпаний.

У пациентов II группы, несмотря на проводимую патогенетическую терапию, присутствовали явления отечности и гиперемии, болевой синдром, появление новых папулёзных и пустулезных элементов.

После завершения курса терапии все пациенты первой группы, получившие комплексный курс с использованием химических пилингов и мезотерапии довольны результатами, отмечается улучшение настроения, исчезновение чувства беспокойства, появление уверенности в себе, что значительно сказалось на качестве жизни. Пациенты второй группы неудовлетворенны завершением терапии и намерены продолжить лечение с использованием химических пилингов и мезотерапии.

Таким образом, сочетание в комплексном лечении химических пилингов и мезотерапии способствует более быстрому восстановлению тканей на местном уровне и позволяет значительно повысить уровень комфортности обслуживания пациентов.

Последовательность клинических реакций в результате лечения

Пациенты с Acne papulopustulosa, superficialis

Пациенты с Acne papulopustulosa, partum nodosa

Пациенты с Acne indurate profunda

Пациенты с Acne conglobata

Пациенты с Acne nodulocystica

Пациенты контрольной группы с Acne conglobata

Пациенты контрольной группы с Acne nodulocystica

Резюме

Под наблюдением находилось 21 больных угревой болезнью (12 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 16 лет до 28 лет (средний возраст 23 года). У пациентов давность заболевания установлена на основании анамнеза и варьировала от 6 месяцев до 10 лет (средняя давность заболевания 5 лет 4 месяца). Из 21 пациента у 18 выявлена сопутствующая патология, и угревая болезнь имела хроническое течение с частыми рецидивами 3-4 раза в год, плохо поддающимися лечению.

Учитывая медленную динамику, а у части больных отсутствие положительного эффекта от общепринятой терапии использовали химические пилинги и мезотерапию в сочетании с комплексным лечением.

Проведенное лечение способствовало быстрому регрессу дерматоза и значительно повысило уровень комфортности обслуживания пациентов.

Литература

1. Машкиллейсон А.Л. (ред.) Лечение кожных болезней. – Медицина, 1990/ — С. 560.
2. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. — СПб: Ольга.-2000.-132 с.
3. Шахмейстер И.Я., Машкиллейсон А.Л. «Диане» в терапии гирсутизма, угревой сыпи и себореи // Вестник дерматологии и венерологии, 1993, №6. — С. 11-12.
4. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей / Под ред.— М.: Медицина, 2000.— 342 с.
5. Cunliffe W.J., Golnick H., Shalita A. et al. Current concepts in the treatment of acne vulgars // Sipposium at the EADV, 12.10.2000, Geneva. – 2000. – 10 p.
6. Mayer-da-Silva. Azelaic acid: Pharmacology, toxicology and mechanism of action in acne//J.Dermatol.Treat. – 1989. – 2. – p. 11-15.
7. Plewig G., Kligman A.M. Acne and Rosacea   //   Berlin, Springer-Verlag, 1993.
8. Соколовский Е.В., Красносельских Т.В., Аравийская Е.А. Лечение акне// Новости фармакотерапии. – 1998. — №5-6. – С. 87-96.
9. Noble W.C., Natidoo J. Evaluation of antibiotic resistance in Staphylococcus aureus: the role of the skin. – British Journal of Dermatology. – 1978. – 98. p. 481-5.
10. Dreno B. Antimicrobial treatment and communication therapy // JEADV – 2001. – V. 15. – Suppl.2 — P. 91-92.
11. Аравийская Е.А., Красносельских Г.В., Соколовский Е.В. Акне //Кожный зуд. Акне. Урогенетальная хламидийная инфекция. — Под ред. Е.В.Соколовского. — СПб: Сотис, 1998. — С. 681.
12. Kamasaka B.H., Odiand Р.В. Acne vulgaris // Postgraduate Medicine. – 1992. – v. 92. #5. – p. 183-194.