Жураева С.Ш.,Ракишев Г.Б., Чирикова Р.А.

Туберкулез кожи одна из актуальных, социально – значимых проблем в дерматологии и фтизиатрии.
Туберкулезом кожи принято называть группу клинически и морфологически различных кожных заболеваний, прямо или опосредованно вызываемых микобактериями туберкулеза. Из –за отсутствия четкой классификации и того, что лечение туберкулеза кожи всегда считалось прерогативой дерматологов, а не фтизиатров, в настоящее время нет единого мнения о его сущности. Нет так- же рационального обоснованного подхода к таким кожным заболеваниям, которые имеют с туберкулезом кожи ряд общих признаков.

Нередко он поздно диагностируется, отличается длительностью течения и плохо поддается терапии. Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно , приводя к заметным для окружающих косметическим дефектам, даже к обезображиванию. Отсюда неизбежные моральные страдания больного, закономерно сочетающиеся с физическими.
Несмотря на наличие современных средств диагностики и терапии туберкулеза кожи, все же встречаются запущенные случаи.
Следовательно, необходимы усиление мер профилактики, повышения эффективности лечения и совершенствования диагностики туберкулеза кожи. Последняя нередко затруднительна вследствиепатоморфоза болезни и развития ее атипичных форм .

Развивается кожный туберкулез в связи с общим течением заболевания – его периодами, часто на фоне изменений реактивности и определенного иммунобиологического состояния организма. Туберкулез кожи возникает преимущественно эндогенно- гематогенным или лимфо -гематогенным путем. Большинства клинических форм туберкулеза кожи возникает лимфо -гематогенным путем, так как при этих заболеваниях наряду с поражением кожи в большей или меньшей степени отмечаются изменения в лимфатических узлах- диссеминированные формы туберкулеза кожи меньшей степени отмечаются изменения в лимфатических узлах- диссеминированные формы туберкулеза кожи.
Под нашим наблюдением находился больной С., 1980 года рождения, проживающий в городе Павлодаре. Из анамнеза: в 8 летнем возрасте - паховый лимфаденит, хронический гастрит, простудные заболевания.

Болеет с 2000 года, когда появились небольшое образование на переносице. После вскрытия и лечения в челюстно-лицевой хирургии процесс обострился и распространился на другие участки тела. Лечение в общей лечебной сети – без эффекта. С апреля 2003 года больной неоднократно получает лечение в условиях стационара ОКВД и амбулаторно: ципролет 0,5 2 раза в день 10 дней, нистатин 500тыс.ед 4 раза в день, трихопол0,25 3 раза в день 10 дней, метрогил 100,0 в\\в №6, сумамед №10, гентамицин 2,0 в\\м 7 дней, витаминотерапия, хирургическое удаление атером, индометацин по 1т 3 раза в день, цефограмм1,0 в\\м №10, витаминотерапию ( цианкобаламин, перидоксин, тиамин, фолиевую кислоту, аскорбиновую кислоту, никотиновую кислоту, аевит), рассасывающию терапию ( лидаза, алое, фибс, АГТ), кондазол 30 дней, рифампицин по 1т 3 раза в день в течении 10 дней, после чего больной отмечает улучшение, но прекращает принимать в связи вызванными диспептическими расстройствами от последнего. Местно: примочки с раствором «Бетадин», ихтиоловая мазь, серно-салициловый спирт.

В последующем назначен роаккутан по 20мг 4 раза в день в течении 4,5 месяцев, орунгал 3 курса пульс -терапии. В результате проводимой терапии отмечался временный терапевтический эффект.
С диагнозом:– Угревая болезнь: абсцедирующая форма, атероматоз, хронический грануломатоз, направлен в НИКВИ.
В НИКВИ в результате консилиума при осмотре кожного процесса клиническая картина соответствовала туберкулезу кожи
При проведении тщательного осмотра направлен в НЦПТ РК на обследование и пробное лечение (эксювантикус).
При поступлении в Национальный Центр проблем туберкулеза больной С. предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание, появление раны на различных участках тела, обильное гнойное отделяемое и боли в области ран.
Локальный статус: Патологический процесс локализован на коже лица. Характеризуется наличием язв неправильной формы размерами от 1,5-5,8 см, с нависающими краями, малоболезненные соединяющиеся между собой фистульными ходами и обильным гнойным отделяемым. Очаги келоидных рубцов в виде мостиков. На коже в области ушных раковин очаги вегетации (плюс-ткань) на ощуп тестовой консистенции.
Гистологически: взята биопсия с очагов свежих элементов: в результате в отдельных участках дермы виден инфильтрат из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова- Ланганса : первичный аффект в коже воспалительный инфильтрат с небольшим количеством зернистых лейкоцитов склонных к казеозному некрозу – морфологическая картина характерна для папулонекротической формы туберкулеза.
Основной диагноз : Туберкулез кожи Новый случай 1 категория ДОТС
Общее состояние средней тяжести за счет интоксикации
При ФГЛ (Rn легких)- Активных туберкулезных изменений не выявлено
RW - отриц.
ВИЧ, Hbs-Ag отриц
ОАК: Hb 120г/л, эр.- 4.0 х1012/л, ЦП 0,9; лейк.-9,2х109/л, СОЭ 13мм/ч, эоз 2, с67, лимф 25, мон 6;
ОАМ: уд.вес 1025, белок отр., сахар отр, лейк. ед. в п/зр, эпит в большом к-ве, слизь ++;
Биохимический анализ крови 20.09.2006: АЛТ 0,27 мкм/л, АСТ 0,23 мкм/л, общий билирубин 15.0 ммоль/л, общий холестерин 4.6 ммоль/л, общий белок 70,0 г/л, сахар крови 4,8 ммоль/л.
ФГДС – атрофический гастрит, вне обострения. Рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки.
ИФА крови 0,262 (0,24-1,332), ПЦР мочи отриц.
Бактериоскопия + посев на МТ из раны – отрицательный результат.
Проведено лечение:
Специфическое лечение противотуберкулезными препаратами по DOTS схеме:
Изониазид (Н) 0,3× 1 раз в день, рифампицин 0,6 (R) ×1 раз в день, этамбутол (Е) 1,2 × 1 раз в день, пиразинамид по 2,0 (Z) × 1 раз в день. Прием препаратов осуществляли ежедневно в течении 2 месяцев( интенсивная фаза I категории DOTS ).
На фоне данных препаратов использовали симптоматическую терапию с включением раствора диклофенака натрия по 3,0 в\\м 3 дня, раствора цефтриаксона 1,0 в\\м × 2 рза в день в течении 5 дней, низорала по 1т ×3 раза в день 20 дней, раствора метранидазола 100,0 в\\в по 2 раза в день в течении 5 дней, алмагель в течении 1 месяца, квамател после приема препаратов 14 дей, антистафилакокковая плазма 300,0 №1, преднизалон по схеме в течении 20 дней, гиперболическая оксигенация в течении 10 дней. Местно: примочки с озонированным фурацелином, диоксидином, рифампицином.
Выписан по завершению интенсивной фазы I категории DOTS с положительной местной динамикой.
Больному рекомендовано продолжить в амбулаторных условиях наблюдения участкового фтизиатра, поддерживающая фаза I категории DOTS путем приема рифампицина 600,0 мг, изониазид 600,0 мг в течении 4 месяцев ежедневно.
Пациент выписан с клиническим выздоровлением.
Случай интересен тем, что в результате правильной и своевременной диагностики, а так же методовлечение противотуберкулезными препаратами мы достигли клинического выздоровления. Использованные методы диагностики и терапии интенсивной фазы I категории DOTS стратегии позволило добиться наилучших результатов, нежели от применявшихся раннее и могут быть рекомендованы для ведения подобных больных в будущем.