Ракишев Г.Б., Чирикова Р.А.  Жураева С.Ш.

Министерство Здравоохранения Республики Казахстан

Научно-исследовательский институт дерматологии и косметологии

Национальный центр проблем туберкулеза

The patient C., date of birth – 1980, diagnosis  — cutaneous tuberculosis, was under the care of physicians in our hospital. Clinical convalescence was achieved due to the timely diagnostics and methods of treatment with antituberculous preparations. 

Под нашим наблюдением находился больной С., 1980 г.р., с диагнозом туберкулез кожи. В результате своевременной диагностики, а также методов лечения противотуберкулезными препаратами, мы достигли клинического выздоровления.

Біз тері туберкулезі диагнозы қойылған, 1980 жылы туылған С. науқасын бақылауымызға алдық. Дер кезіндегі диагностика, сондай-ақ туберкулезға қарсы препараттармен емдеу әдістері нәтижесінде, біз науқастың клиникалық сауығуына қол жеткіздік. 

Туберкулез кожи одна из актуальных, социально – значимых  проблем в дерматологии и фтизиатрии. 

Туберкулезом кожи принято называть группу клинически и морфологически различных кожных заболеваний, прямо или опосредованно вызываемых микобактериями туберкулеза. Из –за отсутствия четкой классификации и того, что лечение туберкулеза кожи всегда считалось прерогативой дерматологов, а не фтизиатров, в настоящее время нет единого мнения о его сущности. Нет так- же  рационального обоснованного подхода к таким кожным заболеваниям, которые имеют с туберкулезом кожи ряд общих признаков.

 Нередко он поздно диагностируется, отличается длительностью течения  и плохо   поддается  терапии. Само заболевание, его осложнения и последствия часто сохраняются пожизненно , приводя к заметным для окружающих косметическим дефектам, даже к обезображиванию. Отсюда неизбежные моральные страдания больного, закономерно сочетающиеся с физическими

Несмотря  на  наличие современных средств  диагностики и терапии туберкулеза кожи, все же встречаются  запущенные случаи.

Следовательно, необходимы усиление мер профилактики, повышения эффективности лечения и совершенствования диагностики туберкулеза кожи. Последняя нередко затруднительна вследствие патоморфоза болезни и развития ее  атипичных форм.  Развивается кожный туберкулез  в связи с общим течением  заболевания – его периодами, часто на фоне изменений реактивности и определенного иммунобиологического состояния организма. Туберкулез кожи  возникает преимущественно эндогенно- гематогенным или  лимфо  -гематогенным путем. Большинства клинических форм туберкулеза кожи  возникает лимфо -гематогенным путем, так как при этих заболеваниях наряду с поражением кожи в большей или меньшей степени отмечаются изменения в лимфатических узлах- диссеминированные формы туберкулеза кожи \3\. 

       Под нашим наблюдением находился больной С.,  1980 года рождения, проживающий в городе Павлодаре. Из анамнеза:  в 8 летнем возрасте —  паховый лимфаденит, хронический гастрит, простудные заболевания.

 Болеет с 2000 года,   когда появились небольшое образование на переносице. После вскрытия и лечения в челюстно-лицевой хирургии процесс обострился и  распространился на другие участки тела. Лечение в общей лечебной сети – без эффекта. С апреля 2003 года больной неоднократно получает лечение в условиях стационара ОКВД и амбулаторно: ципролет 0,5 2 раза в день 10 дней, нистатин 500тыс.ед 4 раза в день, трихопол0,25 3 раза в день 10 дней, метрогил 100,0 в\в №6, сумамед №10, гентамицин 2,0 в\м 7 дней,  витаминотерапия, хирургическое удаление атером, индометацин по 1т 3 раза в день, цефограмм1,0 в\м №10, витаминотерапию ( цианкобаламин, перидоксин, тиамин, фолиевую кислоту, аскорбиновую кислоту, никотиновую кислоту, аевит), рассасывающию терапию ( лидаза, алое, фибс, АГТ), кондазол 30 дней, рифампицин по 1т 3 раза в день в течении 10 дней, после чего больной отмечает  улучшение, но прекращает принимать в связи вызванными диспептическими расстройствами от последнего.  Местно: примочки с раствором «Бетадин», ихтиоловая мазь, серно-салициловый спирт.

В последующем назначен роаккутан по 20мг 4 раза в день в течении 4,5 месяцев, орунгал 3 курса пульс -терапии. В результате проводимой терапии отмечался временный терапевтический эффект.

С диагнозом:– Угревая болезнь:  абсцедирующая форма, атероматоз, хронический грануломатоз, направлен в  НИКВИ.

В НИКВИ в результате консилиума  при осмотре кожного процесса клиническая картина соответствовала туберкулезу кожи

При проведении тщательного осмотра  направлен в НЦПТ РК на обследование и  пробное лечение (эксювантикус).

При поступлении в  Национальный Центр проблем туберкулеза больной С. предъявлял  жалобы на общую слабость, недомогание, появление раны на различных участках тела, обильное гнойное отделяемое и  боли в области ран.

Локальный статус: Патологический процесс локализован на коже лица. Характеризуется наличием язв неправильной формы размерами от 1,5-5,8 см, с нависающими краями, малоболезненные соединяющиеся между собой  фистульными ходами и обильным  гнойным отделяемым. Очаги келоидных рубцов в виде мостиков. На коже в области ушных раковин очаги вегетации (плюс-ткань) на ощуп тестовой консистенции.

Гистологически: взята биопсия с очагов свежих элементов: в результате  в отдельных участках дермы виден инфильтрат из эпителиоидных клеток,  лимфоцитов, макрофагов, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Пирогова- Ланганса : первичный аффект в коже воспалительный инфильтрат с небольшим количеством зернистых лейкоцитов склонных к казеозному некрозу – морфологическая картина характерна для папулонекротической формы туберкулеза.

Основной диагноз : Туберкулез кожи Новый случай 1 категория ДОТС

Общее состояние средней тяжести за счет интоксикации

При ФГЛ (Rn легких)- Активных туберкулезных  изменений не выявлено

RW — отриц.

ВИЧ,  Hbs-Ag отриц

ОАК: Hb 120г/л, эр.- 4.0 х10¹²/л, ЦП 0,9; лейк.-9,2х10⁹/л, СОЭ 13мм/ч,  эоз 2, с67, лимф 25, мон 6;

ОАМ: уд.вес 1025, белок отр.,  сахар отр, лейк. ед. в п/зр, эпит в большом к-ве, слизь ++;

Биохимический анализ крови 20.09.2006: АЛТ 0,27 мкм/л,  АСТ 0,23 мкм/л, общий билирубин 15.0 ммоль/л, общий холестерин 4.6 ммоль/л, общий белок 70,0 г/л, сахар крови 4,8 ммоль/л.

ФГДС – атрофический гастрит,  вне обострения. Рубцовая деформация луковицы 12-перстной  кишки.

ИФА крови 0,262 (0,24-1,332),    ПЦР  мочи отриц.

Бактериоскопия + посев на МТ из раны – отрицательный результат.

Проведено лечение:

Специфическое лечение противотуберкулезными препаратами по DOTS схеме:

Изониазид  (Н) 0,3× 1 раз в день, рифампицин 0,6 (R) ×1 раз в день, этамбутол (Е) 1,2 × 1 раз в день, пиразинамид по 2,0 (Z) × 1 раз в день. Прием препаратов осуществляли ежедневно в течении 2 месяцев( интенсивная фаза I категории DOTS ).

На фоне данных препаратов использовали симптоматическую терапию с включением раствора диклофенака  натрия по 3,0 в\м 3 дня, раствора  цефтриаксона 1,0 в\м × 2 рза в день в течении 5 дней, низорала по 1т  ×3 раза в день 20 дней, раствора метранидазола 100,0 в\в  по 2 раза в день в течении 5 дней, алмагель в течении 1 месяца,  квамател после приема препаратов 14 дей, антистафилакокковая плазма 300,0 №1, преднизалон по схеме в течении 20 дней, гиперболическая оксигенация в течении 10 дней. Местно: примочки с озонированным фурацелином, диоксидином, рифампицином.

Выписан по завершению интенсивной фазы  I  категории DOTS с положительной местной динамикой.

Больному рекомендовано продолжить в амбулаторных условиях  наблюдения участкового фтизиатра, поддерживающая фаза  I категории DOTS  путем приема рифампицина 600,0 мг, изониазид 600,0 мг в течении 4 месяцев ежедневно.

Пациент выписан с клиническим выздоровлением.

Случай интересен тем, что в результате правильной и своевременной диагностики, а так же  методов  лечение противотуберкулезными препаратами  мы достигли клинического выздоровления. Использованные методы диагностики и терапии  интенсивной фазы  I  категории  DOTS стратегии  позволило добиться наилучших результатов, нежели от применявшихся  раннее и могут быть рекомендованы для ведения подобных больых в будущем.

ЛИТЕРАТУРА

1.Э.Н. Беллендер, А.Л. Чужов, А.М. Чихарь, Б.М. Ариэль\\ Проблемы туберкулеза и болезней легких. – 2005.-№11.-С.51-58

2.Хоменко А.Г. Эпидемиология.-В кн.: Туберкулез\ Под. Ред. А.Г. Хоменко.-М.: Медицина, 1996.-С.51-65

3.Вейнеров И.Б., Рудченко Ю.А. .- Киев, 1973.-144с